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湖北省医疗保障局关于全面推进基本医保基金即时结算改革工作的通知

发布日期

2025-05-20

发文字号

/

信息分类

其他

有效地区

湖北省

时效性

现行有效

实施日期

2025-05-20

颁发部门

湖北省医疗保障局

正文内容

各市、州、直管市及神农架林区医疗保障局：

为促进医疗、医保、医药协同发展和治理，健全与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的医保科学结算体系，进一步优化我省医保基金结算管理，不断提高医保基金结算清算效率，根据《国家医疗保障局办公室关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》（医保办发〔2025〕1号）和《湖北省医疗保障局办公室关于印发<湖北省基本医保基金即时结算改革试点实施方案>的通知》（鄂医保办〔2025〕9号）要求，在全省即时结算改革试点工作基础上，全面推进我省基本医保基金即时结算改革工作。现就有关事项通知如下。

一、工作目标

在统一应用湖北医保信息平台的基础上，以信息化智能手段为支撑，在做好医保基金预付工作的同时，推进医保与定点医药机构即时结算，实现住院医疗费用“日拨付、月结算、年清算”的医保结算新模式，做到业务流、基金流与信息流的“三流”协同，同时着力压缩医保费用的“月结算”时限，提高医保基金结算清算质效，为定点医药机构运行持续注入流动资金，赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展。2025年5月底前，各统筹区实现基本医保基金与定点医药机构即时结算。

二、实施内容

（一）基金范围。职工基本医保基金（含统筹和个人账户）、居民基本医保基金，可视基金运行情况按险种逐步推进。

（二）结算范围。定点医药机构发生的医药费用，包括普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等医药费用。

（三）结算时限。“日拨付”办理时限为参保人员出院结算日计算，2日内拨付医保基金。“月结算”办理时限为从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过20个工作日。

三、实施路径

即时结算采用“日拨付、月结算”的医保结算新模式，具体流程图见附件1。

（一）日拨付

1.按笔上传。参保人员在定点医疗机构出院结算时，结算信息按接口规范逐笔自动上传至省医保信息平台。

2.逐笔计算。省医保信息平台对定点医疗机构上传的医疗费用按照拨付比例(原则上按笔拨付比例为60%)逐笔自动生成基本医保(统筹基金+个人账户，下同)应拨付金额，并通过业务端(业务基础子系统，下同)自动推送至财务端(业财一体化子系统，下同)。

应拨付金额=定点医疗机构上传的基本医保基金支付金额*日拨付比例(60%)

3.按日拨付。财务端收到逐笔支付额数据信息后，按定点医疗机构进行自动汇总，形成拨付数据，通过省医保信息平台自动推送至医保经办机构基金支出户开户银行。银行接收到拨付数据后，按要求及时将基本医保基金拨付给定点医疗机构。

4.数据回传。医保经办机构基金支出户开户银行将基本医保基金拨付给定点医疗机构后，应向医保信息平台返回“电子回单”做为资金付妥的凭据，其余支付状态（支付成功、支付失败及失败原因）的数据作参考。次月3日前，财务端将上月支付成功的日拨付金额自动汇总，回传至业务端作为月结算扣款依据。

（二）月结算

1.费用申报。每月12日前，定点医药机构对上月已完成对账的医保结算费用进行申报。在申报前，应完成结算清单的上传。

2.智能审核。医保经办机构依据智能监控规则，对当月申报的医保结算费用进行全量智能审核，并下发智能审核初审结果。定点医药机构对下发的初审违规结果进行申诉，医保经办机构对申诉费用进行复审。对复审结果有异议的，医保经办机构和定点医药机构进行合议。医保经办机构确定智能审核扣款结果，并通过省医保信息平台智能监管子系统推送给业务基础子系统，在结算时予以扣减。

3.月度结算。医保经办机构根据月拨付比例、审核扣款结果、已拨付的日拨付金额等核定出月度结算应付费用，生成月度结算支付计划，并通过省医保信息平台医保业务基础子系统推送给基金财务子系统。

月度结算应付费用=医保基金月支付金额*月拨付比例-审核扣款-已拨付的日拨付金额-其他扣减费用

4.基金拨付。次月10日前（节假日顺延，申报截止次日到基金拨付应不超过20个工作日），医保经办机构向定点医药机构拨付当月申报的结算费用，并详细注明拨付摘要。

四、工作要求

（一）加强组织领导。各地要提高政治站位，深刻理解即时结算的重要意义，将此列入2025年度重点工作任务。各统筹区要成立以市医保局分管领导牵头的工作专班，明确职责，细化结算流程，强化统筹协调，确保各项工作顺利推进。

（二）高效稳妥推进。在严格落实医保基金年度预付基础上全面推进即时结算改革。各地医保部门要加强与相关部门的沟通交流，凝聚改革共识，形成工作合力。梳理业务流程，厘清审核结算关系，全面做好智能审核，严格规范基金支出。积极做好与支付方式衔接，按规定落实数据工作组、特例单议、协商谈判等工作机制，减少年度清算压力。

（三）健全工作机制。各统筹区要加强医保内部协作，狠抓工作落实，加强与省医保局的日常工作对接和沟通汇报。省医保局建立工作调度机制，每2周调度工作进展，请各市（州）于5月20日前上报市级联络员（附件2），并分别于每月5月22日、29日、6月13日、27日前报送即时结算工作进度表。

（四）强化督导落实。即时结算是2025年对各地医保部门的一项硬任务，各统筹区要全力推进实施。省医保局将定期对各地医保基金即时结算工作进展情况进行督导，对工作进展缓慢、任务完成不力的统筹区视情况进行通报批评。

如遇国家有新文件要求，按照国家要求执行。

联系人: 王丽波（省医保服务中心审核结算科），

电话：027-87260692，邮箱：hbybshjsk@163.com；

付 薇（省医保服务中心基金财务科），

电话：027-87262367；

刘 茜（省医保信息中心），电话：027-87261967。


附件：1.湖北省基本医保基金即时结算流程图

2.各市（州）即时结算联络员


湖北省医疗保障局办公室

2025年5月16日


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