2016-06-01
渝教师发[2016]16号
地方性法规和规章
重庆市
现行有效
2016-06-01
重庆市教育委员会、市卫生和计划生育委员会
姓 名 | 性别 | 年龄 | 民族 | 贴 相 片 处 | ||||||||||||
籍 贯 | 婚否 | 身份证号码 | ||||||||||||||
通讯地址 | 联系电话 | |||||||||||||||
既往病史 (项目见说明) | 本人签名: | |||||||||||||||
(以上空白处由申请人如实填写) | ||||||||||||||||
五官科 | 裸眼视力 | 右 | 矫正 视力 | 右 | 矫正 度数 | 右 | 医师意见: 签名: | |||||||||
左 | 左 | 左 | ||||||||||||||
辨色力 | 其他 眼病 | |||||||||||||||
听力 | 左耳 米 | 右耳 米 | ||||||||||||||
鼻 | 嗅觉 | 鼻及鼻窦 | ||||||||||||||
面部 | 咽喉 | |||||||||||||||
口腔唇腭 | 齿 | |||||||||||||||
其他 | ||||||||||||||||
外科 | 身高 | 厘米 | 体重 | 千克 | 医师意见: 签名: | |||||||||||
淋巴 | 脊柱 | |||||||||||||||
四肢 | 关节 | |||||||||||||||
皮肤 | 颈部 | |||||||||||||||
其他 | ||||||||||||||||
内科 | 血压 | 医师意见: 签名: | ||||||||||||||
营养状况 | ||||||||||||||||
心脏及血管 | ||||||||||||||||
呼吸系统 | ||||||||||||||||
神经系统 | ||||||||||||||||
腹部器官 | 肝 | |||||||||||||||
脾 | ||||||||||||||||
其他 | ||||||||||||||||
妇科检查 | 医师意见: 签名: | |||||||||||||||
申请幼儿教师资格 加测 | 淋球菌 | 医师意见: 签名: | ||||||||||||||
梅毒螺旋体 | ||||||||||||||||
妇科 | 滴虫 | |||||||||||||||
念球菌 | ||||||||||||||||
胸部X线检查 | 医师签名: | |||||||||||||||
心 电 图 | 医师签名: | |||||||||||||||
化验检查 (另附化验单) | 血常规、血生化、免疫检查 | 化验员签字: | ||||||||||||||
尿常规 | 化验员签字: | |||||||||||||||
体检结论 | 主检医生签名: 年 月 日 | |||||||||||||||
体检医院 意 见 | 体检医院 盖章 年 月 日 |
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